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Das Tristel Trio Wipes System erfüllt die Anforderungen an die Aufbereitung semikritischer Medizinprodukte A analog der KRINKO-/BfArM-Empfehlung und steht nicht im Widerspruch  zu § 8 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung 

Das Tristel Trio Wipes System erfüllt die Anforderungen an die Aufbereitung semikritischer Medizinprodukte A analog der KRINKO-/BfArM-Empfehlung und steht nicht im Widerspruch zu § 8 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung

Vorweg sei das Tristel Trio Wipes System kurz beschrieben: Es besteht aus einzeln verpackten, chronologisch angeordneten Tüchern zur Reinigung, gefolgt von der High-Level-Desinfektion und abschließenden Spülung. Diesem Prozess geht, je nach Institution und Standardarbeitsanweisung, ein Vorreinigungsschritt voraus. Eine schrittgenaue und chargengenaue Dokumentation macht jede Aufbereitung nachvollziehbar und schließt sie ab. Dies sind die in der KRINKO-/BfArM-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“1 beschriebenen Aufbereitungsschritte für semikritische Medizinprodukte ohne Kanäle.

Gemäß §8 Abs. 1 MPBetreibV soll „die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchgeführt werden, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern und Dritten nicht gefährdet wird“.

8 Abs. 2 Satz 1 MPBetreibV enthält die gesetzliche Vermutung, wonach eine ordnungsgemäße Aufbereitung vermutet wird, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den “Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten” (KRINKO-/BfArM-Empfehlung) beachtet wird.

Die Schlüsselwörter sind HERSTELLERANGABEN, GEEIGNET, VALIDIERT, NACHVOLLZIEHBAR und SICHER. Im Folgenden wird erläutert, wie das Tristel Trio Wipes System eben diese Anforderungen erfüllt.

1) Herstellerangaben

Um den Anforderungen nach DIN EN ISO 17664 nachzukommen, und ihren Kunden eine gleichermaßen gesetzeskonforme wie praktikable Desinfektion und Aufbereitung zu ermöglichen, haben u.a. Hersteller von Laryngoskopen aber auch Ultraschallsonden die Wischdesinfektion mit dem Tristel Trio Wipes System in unabhängigen Laboren validieren lassen. Den Nachweis (Validierung), dass das geprüfte Verfahren an verschiedenen Medizinprodukten reproduzierbar die erforderliche Wirksamkeit erzielt, haben die Hersteller damit erbracht.

Durch die Aufnahme des validierten (und materialverträglichen) Verfahrens in das Qualitäts-management des Herstellers, wird diese geeignete Aufbereitung verbindlich (siehe DIN EN ISO 17664).

Weder in der Verordnung (EU) 2017/745 über Medizinprodukte2 noch der DIN EN ISO 17664 werden Einschränkungen hinsichtlich der Methodik, insbesondere nicht bei der manuellen Aufbereitung, gemacht. Durch die MDD ist gefordert, „bei wiederverwendbaren Produkten Angaben über geeignete Aufbereitungsverfahren, z. B. zur Reinigung, Desinfektion“ zu machen3 . Laut DIN EN ISO 17664 muss der Hersteller für die Aufbereitung wiederwendbarer Medizinprodukte mindestens ein geeignetes und validiertes Verfahren angeben und eine entsprechende Prozessbeschreibung erstellen.4 Der Hersteller muss für die Validierung des beschriebenen Aufbereitungsprozesses den Anforderungen aus DIN EN ISO 17664, Kapitel 4 „Validierung der Verfahren, die in den vom Medizinprodukt-Hersteller bereitzustellenden Informationen festgelegt sind“ genügen.

In der Praxis legt der für die Aufbereitung Verantwortliche (Betreiber) fest, ob und mit welchem Verfahren Medizinprodukte, die in seinem Verantwortungsbereich betrieben werden, aufbereitet werden.5 Gemäß KRINKO-/BfArM-Empfehlung hat die Aufbereitung unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers zu erfolgen. In keinem Absatz der KRINKO-/BfArM-Empfehlung wird eine Wischdesinfektion ausgeschlossen.

In anderen Worten hat der Hersteller des Medizinproduktes eine Wischdesinfektion bewiesener-maßen als erfolgreich validiert, kann der Betreiber auf diesen Prozess zurückgreifen. Der Betreiber kann auf die Herstellerangaben vertrauen. Demzufolge weist Abschnitt 1.3 der KRINKO-/BfArM-Empfehlung darauf hin, dass der Umfang der für die vor-Ort-Validierung erforderlichen Prüfungen durch Angaben des Herstellers reduziert werden kann.

2) Geeignet

Medizinprodukte werden einer Risikoanalyse unterworfen und nach den Anforderungen an die Aufbereitung gemäß der KRINKO-/BfArM-Empfehlung eingestuft. Nach dem Zerlegen in seine Einzelteile erfährt jedes Stück seine Risikobewertung anhand Einsatzgebiet, Patientenkontakt und Aufbau. Im Falle von Ultraschallsonden mit Schleimhaukontakt, wie TEE-Sonden und intrakavitäre Ultraschallsonden (TV/TR), betrifft das die gesamte Sonde inklusive Einführteil, Handstück, Kabel und Stecker, da das Medizinprodukt nicht weiter zerlegbar ist. Sofern Unsicherheit über die Einstufung besteht, ist die höhere Einstufung zu wählen.6 Unter Beachtung der Herstellerangaben ergibt sich für TEE-Sonden und die meisten intrakavitären Ultraschallsonden die Einstufung als semikritisch A.

Viele Handstücke solcher Medizinprodukte sind nicht oder nur zu einem gewissen Teil wasserdicht, Kabel und Stecker beinhalten sensible Elektronik und können ebenfalls nicht in Flüssigkeiten eingelegt werden. Solche Medizinprodukte können daher nicht komplett maschinell oder im Tauchbad aufbereitet werden.

Da das gesamte Medizinprodukt aber gleichermaßen, d.h. mit demselben Wirksamkeitsgrad aufbereitet werden muss, unter anderem um das Risiko einer Kreuzkontamination während der Handhabung zu vermeiden, bedeutet das zwangsläufig, dass eine Wischmethode die einzig geeignete Desinfektionsmethode darstellt, vorausgesetzt, dass nötige Wirkungsspektrum wird erreicht.

Um es noch einmal in anderen Worten zu formulieren: Selbst wenn man ein paar Zentimeter des Medizinproduktes maschinell oder mittels Tauchverfahren desinfizieren kann, muss der größte Teil des Medizinproduktes mit (geeigneten) Tüchern desinfiziert werden. Jeder Aufbereitungsprozess von nicht wasserdichten semikritischen Medizinprodukten oder solchen mit elektrischem Stecker beinhaltet immer eine Wischdesinfektion. Es ist unmöglich, die Wischdesinfektion zu vermeiden (oder zu verbieten) ohne die geltenden Regeln zu missachten und das Patientenrisiko zu erhöhen.

Zur Erfüllung der Vermutungswirkung einer ordnungsgemäßen Aufbereitung werden mit Befolgen der KRINKO-/BfArM-Empfehlung ebenfalls verschiedene Kriterien an ein Desinfektionsmittel gestellt. So müssen unter anderem „für die abschließende Desinfektion von semikritischen Medizin-produkten […] die verwendeten Desinfektionsverfahren nachweislich bakterizid (einschließlich Mykobakterien), fungizid und viruzid sein7 . Ferner müssen zur Auslobung der uneingeschränkt viruziden Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln die Testungen wie in der Stellungnahme des Arbeitskreises Viruzidie beim Robert Koch-Institut (RKI), des Fachausschusses Virusdesinfektion der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) e.V. und der Gesellschaft für Virologie (GfV) e.V. sowie der Desinfektionsmittelkommission des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH) e.V. aus 02/2017 beschrieben, gegeben sein.8

Das Tristel Sporicidal Wipes (Desinfektionsschritt des Tristel Trio Wipes Systems) hat sich als wirksam gegen alle relevanten Mikroorganismen erwiesen, darunter grampositive und gramnegative Bakterien, Hefen und Pilze, behüllte und unbehüllte Viren, Mykobakterien sowie Bakterien- und Pilzsporen. Die Wirksamkeit wurde anhand europäischer und deutscher Suspensions-, Keimträger- und Wischtests nachgewiesen. Dies beinhaltet die erforderlichen Testungen für das ausgelobte Wirkspektrum anhand EN 14885:2018, die zweistufige Prüfung anhand deutschen Viruzidie-Testnormen DVV/RKI 2014 und DVV 2012 (s.o.) sowie die ergänzenden Wirksamkeitsprüfungen zur Aufnahme in die VAH-Desinfektionsmittelliste9 .

Neben der Wirksamkeit des gewählten Aufbereitungsverfahrens muss auch „die Eignung (Einhaltung der funktions- und sicherheitsrelevanten Eigenschaften des Medizinproduktes) […] in dem Medizinprodukt und seiner Risikobewertung angemessenen Prüfungen nachgewiesen worden sein“10 . Die Beibehaltung der Materialeigenschaften, eines wichtigen Einflussfaktors auf die Funktion und Sicherheit des Medizinproduktes, wurde für die Verwendung der Tristel Trio Wipes, und insbesondere des Tristel Sporicidal Wipes, in zahlreichen umfangreichen Prüfungen belegt. Tristels Chlordioxidchemie wurde hierzu u.a. von relevanten Ultraschallsondenherstellern auf seine Materialverträglichkeit bei Anwendung auf den gesamten Oberflächen der Medizinprodukte geprüft. Die Tristel Sporicidal Wipes bzw. das Tristel Trio Wipes System sind als materialverträglich für mehr als 600 verschiedene Sondenmodelle freigegeben.

Dies bedeutet, dass mit der Nutzung des Tristel Trio Wipes Systems ein wirksames und in mehrfacher Hinsicht geeignetes Verfahren zur Verfügung steht.

3) Validiert

Das Tristel Trio Wipes Systems wurde als Aufbereitungsverfahren (Wischdesinfektion) auf verschiedene Weise validiert: der Wiederholbarkeit des Einhaltens der Schritte des Aufbereitungs-prozesses, der Desinfektionserfolg wurde an den Medizinprodukten validiert, für die die Anwendung der Tristel Trio Wipes vorgesehen sind und die Reproduzierbarkeit wurde über mehrere Nutzer hinweg in praxisnahen Tests belegt.

  • Um zu beweisen, dass der für den Erfolg erforderliche Prozess über mehrere Nutzer reproduzierbar ist, d.h. wiederholt gleich korrekt durchgeführt wird, wurden im klinischen Umfeld Usability-Tests gemäß ANSI/AAMI/IEC 6236611   durchgeführt. Dieses „Human Factor Testing“ ist Teil des Risikomanagements, um die Sicherheit des Medizinprodukts (Trio) zu optimieren und ein möglichst geringes, akzeptables (Rest-) Risiko im Zusammenhang mit der Verwendung des Medizinprodukts für Benutzer und Patienten zu schaffen.
  • Tristel Trio Wipes System wurde in einer Leistungsqualifikation (Wirksamkeit von Reinigung, Desinfektion und Spülung) gemäß DIN EN ISO 17664 (vgl. 1) an verschiedenen Medizinprodukten validiert, wie z.B. an TEE-Sonden, endokavitären Ultraschallsonden, Nasopharyngoskopen, Laryngoskopen und starren Optiken. Die Prüfungen wurden durch akkreditierte, unabhängige Labore durchgeführt und berücksichtigten die für den Anwendungsbereich jeweils relevanten Mikroorganismen.
  • Viele verschiedene Labormitarbeiter waren in die mikrobiologischen Prüfungen des Tristel Trio Wipes Systems und in die Validierungen an den Medizinprodukten involviert. Diese Labormitarbeiter hatten dieselben Bedienungsanleitungen zur Verfügung, die auch Anwendern des Tristel Trio Wipes Systems zur Verfügung stehen. Zudem erhielten sie dieselbe Einweisung in die Handhabung des Tristel Trio Wipes Systems, wie es Anwender des Produktes erfahren. Labormitarbeiter erhielten jedoch keine Einweisung in die Handhabung des aufzubereitenden Medizinprodukts und sind auch nicht vertraut mit dessen Gebrauch. Die eigentlichen Anwender des Tristel Trio Wipes Systems in der Praxis kennen ihre Instrumente allerdings sehr gut. Des Weiteren sind sie verpflichtet, einen mehrtägigen Sach- bzw. Fachkundelehrgang zur Aufbereitung von Medizinprodukten zu belegen.
    Man könnte also schlussfolgern, dass die Validierungen / Simulated-Use-Tests mit weniger qualifiziertem Personal durchgeführt wurden und, dass trotz unterschiedlichen durchführenden Personen das Resultat der Reinigung und Desinfektion mit dem Tristel Trio Wipes System gleichbleibend erfolgreich ist.

Die validierte Wirksamkeit des Tristel Trio Wipes Systems auf realen Medizinprodukten, und die validierte reproduzierbare Anwendung über mehrere Nutzer hinweg zeigt, dass es sich um eine validierte Desinfektionsmethode handelt.

Weitere Ausführungen der Validierungen des Tristel Trio Wipes Systems und Gedanken, zur vor-Ort-Validierung mit dem Tristel Trio Wipes System finden Sie hier.

4) Nachvollziehbar

Das Tristel Trio Wipes System bietet zwei Möglichkeiten, den Prozess nachzuverfolgen: Ein Protokollbuch und eine APP.

Im Protokollbuch werden das

  • aufzubereitenden Medizinprodukt mit Seriennummer und/oder Inventarnummer
  • sowie Datum und Uhrzeit der Aufbereitung,
  • Charge und Haltbarkeit der verwendeten Tristel Trio Wipes
  • die Reinigung des Medizinprodukts (mit dem Tristel Pre-Clean Wipe oder auf andere Weise),
  • die korrekte Aktivierung und Benutzung des Desinfektionstuchs Tristel Sporicidal Wipe,
  • die Spülung des Medizinprodukts (mit dem Tristel Rinse Wipe oder auf andere Weise),
  • der nächste Bestimmungsort des Medizinprodukts (Patient oder Lagerung) und
  • die für die Aufbereitung verantwortlichen Person (Freigabe) aufgezeichnet und nachvollziehbar gemacht.

Die App bietet die Möglichkeit, die Aufbereitung mittels des Tristel Trio Wipes Systems zu begleiten und die Aufbereitung elektronisch nachvollziehbar zu machen. Diese App führt den Anwender durch den Aufbereitungsprozess mit dem Ziel, die Einhaltung der kritischen Verfahrensschritte inklusive der Einwirkzeit bei jedem Desinfektionsvorgang sicherzustellen. Alle Aufbereitungen sind dann in der App und auf einem Webportal nachvollziehbar. Die o.g. Daten werden ebenfalls erfasst und sind zur Nachverfolgung verfügbar.

Sowohl im Protokollbuch als auch der App übernimmt die aufbereitende Person die Verantwortung für die sichere Wiederverwendbarkeit des Medizinprodukts, indem sie unterschreibt bzw. bestätigt, dass das Medizinprodukt gründlich und sorgfältig dekontaminiert wurde und sicher am nächsten Patienten angewandt werden kann.

Durch die Verwendung der im Tristel Trio Wipes System integrierten Dokumentation und Nutzung des Protokollbuchs oder der App kann der Anwender die erfolgreich durchgeführten Aufbereitungen dokumentieren und so nachvollziehbar verfügbar machen.

5) Sicher

Die Sicherheit und Gesundheit von Patienten und Anwendern wird in zweifacher Hinsicht gewährleistet: Erstens durch Abdeckung des gesamten Bereichs der relevanten mikrobiologischen Wirksamkeit ohne Auslassung einer Gruppe von Organismen und zweitens durch Verwendung eines Wirkstoffs, der sicher zu verwenden ist.

Die Wirksamkeit wurde anhand europäischer und deutscher Suspensions-, Keimträger- und Wischtests nachgewiesen. Dies beinhaltet die erforderlichen Testungen für das ausgelobte Wirkspektrum anhand EN 14885:2018, die zweistufige Prüfung anhand deutschen Viruzidie-Testnormen DVV/RKI 2014 und DVV 2012 (s.o.) sowie die ergänzenden Wirksamkeitsprüfungen zur Aufnahme in die VAH-Desinfektionsmittelliste12 .

Darüber hinaus wurde die Wirksamkeit an Medizinprodukten, auch an deren Lebensende, und in klinischen Studien nachgewiesen und in Fachzeitschriften publiziert:

Titel der Studie Organisation Jahr der Veröffentlichung
Transvaginal ultrasound probe contamination by the human papillomavirus (HPV) in the emergency department. Link Emergency Medicine Journal 2012
High level disinfection reduces HPV contamination of transvaginal sonography probes in the emergency department. Link Emergency Medicine Journal 2014
A randomised single-blind comparison of the effectiveness of the high-level disinfectants Tristel Wipes (chlorine dioxide), Cidex OPA (ortho-phthalaldehyde) and Perasafe (peracetic acid/peracetyl ions) for use with flexible nasendoscopes. Link The Journal of Laryngology & Otology 2016
Evaluation of disinfection of flexible nasendoscopes using Tristel wipes: a prospective single blind study. Link Royal College of Surgeons 2012
The ability of two chlorine dioxide chemistries to inactivate human papillomavirus‐contaminated endocavitary ultrasound probes and nasendoscopes. Link Hygiene & Medizin /

Journal of Medical Virology

2020

 

Für High-Level-Desinfektionsmittel, die an semikritischen Medizinprodukten Anwendung finden, wurde in anerkannten Empfehlungen eine Wirksamkeit gegen HPV gefordert.13 Aufgrund des großen Krebsrisikos durch HPV sollten insbesondere Desinfektionsmittel, welche auf Medizinprodukten in der Gynäkologie, Urologie und HNO angewendet werden, gegen HPV wirksam sein, um die Patientensicherheit nicht zu gefährden.14,15,16 Dies gilt unabhängig von der Desinfektionsmethode. Eine kürzlich erschienene Publikation bestätigt, dass das Tristel Trio Wipes System – wenn nach Bedienungsanleitung verwendet – wirksam native HPV-Hochrisikotypen 16 und 18 auf Medizinprodukten inaktiviert.17

Der aktive Wirkstoff des Desinfektionsmittels (Tristel Sporicidal Wipe) ist Chlordioxid. Dieses wurde in seiner Anwendungskonzentration auf seine Biokompatibilität hin überprüft und ist eingestuft als nicht-irritierend, nicht-toxisch für Embryonen, nicht oral toxisch, nicht-sensibilisierend und ruft keinen zytotoxischen Effekt bei Zellen hervor.

 

Titel der Studie / des Tests Ergebnis
Acute Eye Irritation Test–OECD 405– Pacific Biolabs June 2018. Die Studie zeigt, dass das aktivierte Tristel Sporicidal Wipe praktisch nicht-irritierend (Augen) ist.
Acute Dermal irritation/ corrosion test–OECD 404– Pacific Biolabs May 2018. Die Studie zeigt, dass das aktivierte Tristel Sporicidal Wipe nicht-irritierend (Haut) ist.
Hautirritationen / Asthma – World Health Organization Basierend auf seiner Gasform, gibt es keine Berichte zur Hautirritationen oder berufsbedingtem Asthma im Zusammenhang mit Chlordioxid.
Safety qualification of chlorine dioxide for potential occupational inhalation and residual patient exposure from the Tristel Sporicidal Wipes – Koen Van Deun, D.V.M European Registered Toxicologist Oct 2016 Die Anwendung des Tristel Sporicidal Wipes, mit oder ohne [anschließender] Nutzung des Rinse Wipes, ist als sicher für den Anwender anzusehen.
Air monitoring study at Tristel Solutions Ltd, carried out by Envirocare (a leading UKAS and MCERTS accredited Environmental and Occupational Hygiene & Safety Consultancy Company based in the UK) Ziel der Untersuchung war es, die potenzielle chemische Belastung in der Luft festzustellen, die Kunden bei Nutzung des Tristel Wipe Systems erfahren. Die Ergebnisse der Messung der Arbeitsplatzkonzentration wurden als

8-Stunden-gewichteter Durchschnitt ausgedrückt

(8 hour time weighted average – TWA) für eine normale Arbeitsschicht, siehe Sicherheits-datenblatt.

Chlorine dioxide – Risk Assessment document, EH72/14, Health & Safety Executive publication, 2000 Basierend auf diesem Dokument wurde geschlussfolgert, dass Chlordioxid gemeinhin als wirksames Desinfektionsmittel („Sterilant“) ohne nicht-annehmbare Nebenwirkungen anerkannt wird.
Tristel Occupational Exposure Standard (OES) testing Bei dieser Testung wurden sehr wenige Ausdünstungen bei der Nutzung des Tristel Sporicidal Wipes festgestellt und es gibt keine Chlordioxid-Emissionen über den OES hinaus.
Mouse Embryo Assay Das aktivierte Tristel Sporicidal Wipe (Charge 814103/8137) hat keine toxische Wirkung gegenüber Embryonen.
Evaluation of Tristel Solutions’ Test Substance for in vitro Cytotoxicity Basierend auf wissenschaftlichen Beobachtungen und Erfahrungen, wurde eine leichte (Grad 1-) Zytotoxizität gegenüber der Wirtszellen-Monoschicht nach 24-stündiger Exposition gegenüber Testsubstanzrückständen beobachtet. Gemäß ISO 10993-5 werden erst Veränderungen mit Grad 3 und 4 als eine zytotoxische Wirkung angesehen.

 

Die Gesundheits- und Sicherheitshistorie von Tristels Chlordioxid ist beispiellos, da in über

25 Jahren aktiven Gebrauchs und mehr als 20 Millionen weltweit verkauften Tristel Trio Tüchern keine nachteiligen Sicherheitssituationen gemeldet wurden.

Aufgrund seiner allumfassenden Wirksamkeit und seines toxikologischen Profils ist das Tristel Trio Wipes System bei korrekter Anwendung für Patienten, Benutzer und Dritte sicher.

Unter Verwendung des Tristel Trio Wipes Systems kann eine Aufbereitung unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers, mit geeigneten validierten Verfahren so durchgeführt werden, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern und Dritten nicht gefährdet.

Insofern erfüllt das Tristel Trio Wipes System die Anforderungen an die Aufbereitung semikritischer Medizinprodukte A analog der KRINKO-/BfArM-Empfehlung und steht nicht im Widerspruch zu § 8 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung.

 

Quellenangaben:
1 Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1244–1310; DOI 10.1007/s00103-012-1548-6
2 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32017R0745&from=DE
3 Verordnung (EU) 2017/745: Anhang I, Kapitel III, 23.4 (n)
4 Vgl. DIN EN ISO 17664:  6.2 Aufbereitungsanweisungen und 6.7.3 Manuelle Desinfektion
5 Siehe KRINKO-/BfArM-Empfehlung, Punkt 1.1
6 Siehe KRINKO-/BfArM-Empfehlung, Punkt 1.2.1
7 Siehe KRINKO-/BfArM-Empfehlung, Punkt 2.2.2 Desinfektion
8 Prüfung und Deklaration der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren zur Anwendung im human-medizinischen Bereich; https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00103-016-2509-2.pdf
9 https://vah-liste.mhp-verlag.de/
10 Siehe KRINKO-/BfArM-Empfehlung, Punkt 1.2.1
11 „Medizinprodukte – Anwendung der Gebrauchstauglichkeit auf Medizinprodukte“
12  https://vah-liste.mhp-verlag.de/
13 Hamm, R.F., Combs, C.A. and Davidson, C. (2020). Society for Maternal-Fetal Medicine patient safety guideline: reducing the risk of transmitting infection by transvaginal ultrasound examination. American Journal of Obstetrics and Gynecology, [online] 223(3); https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0002937820305998?token=EFEAA9BD827ECCEEEBF8153 C2CA98091FD8A5879C4DA1A4ADF45D356CFFE2EE57A0866DFE8971409F0B1F782B710D3B0 [Accessed Oct. 8AD].
14 World Health Organization (WHO) (2019) [Online]. Verfügbar unter https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer (Aufgerufen am 05.04.2019).
15 Bermen, T., Schiller, J. (2017) ‘Human Papillomavirus in Cervical Cancer and Oropharyngeal Cancer: One Cause, Two Diseases’, Cancer, vol. 123, no. 12 [Online] DOI: https://doi.org/10.1002/cncr.30588
16 American Cancer Society (2015) ‘New Clues About How HPV Spreads in the Body’ {online] Verfügbar unter: https://www.cancer.org/latest-news/new-clues-about-how-hpv-spreads-in-the-body.html. Aufgerufen am 05.04.2019
17 Meyers C, Milici J, Robison R. The ability of two chlorine dioxide chemistries to inactivate human papillomavirus contaminated endocavitary ultrasound probes and nasendoscopes. Med Virol. 2020;1–5. https://doi.org/10.1002/jmv.25666